行政赔偿申请书

　　   申请人……
　　   法定代理人（或近亲属）……
　　   委托代理人……（律师只写姓名、工作单位和职务。）
　　   被申请机关：_______________________________________________

         申请事项：_________________________________________________________________________
　　   申请事由：_________________________________________________________________________               
　　   此致
　　____________（赔偿义务机关名称）
　　   附：1．书证______________份
　　　   　2．物证______________份
　　　   　3．证人证言__________份
　　　   　4．证人姓名：_________
　　　  工作单位：_________
　　　  住址：_____________